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Behandlungsmethoden

Für die Behandlung stehen bei unerfülltem Kinderwunsch verschiedene Methoden zur Verfügung:

  1. Die medikamentöse Behandlung zur Unterstützung der Eireifung und zur Auslösung eines Eisprungs ("Stimulationstherapie")
  2. Die Insemination, d. h. die Einbringung vorbereiteter Samenproben in die Gebärmutterhöhle zum Zeitpunkt des Eisprungs ("IUI")
  3. Die In-Vitro-Fertilisation, d.h. die Befruchtung einer Eizelle außerhalb des Körpers ("IVF")
  4. Die Einbrinung einer einzelnen Samenzelle in eine Eizelle ("ICSI")
  5. Die Gewinnung von Samenzellen aus dem Hodengewebe in Kombination mit ICSI ("TESE-ICSI")

Die Ovulationsinduktion, d.h. die Auslösung eines Eisprungs durch Medikamente, in Kombination mit Intrauteriner Insemination ("IUI"), In-Vitro-Fertilisation ("IVF"), Intrazytoplasmatischer Spermainjektion ("ICSI") und ergänzende Methoden können zur Behandlung eingesetzt werden. Die IUI wird durchgeführt bei idiopathischer Sterilität, Störungen im Bereich der Zervix und reduzierter Spermaqualität. Die IVF wird durchgeführt bei idiopathischer Sterilität, Funktionseinschränkung bzw. Verschluß der Eileiter und u. U. bei Endometriose.

Wenn die Spermaqualität deutlich reduziert ist und für die IUI nicht ausreicht oder bei ausbleibendem Erfolg der IUI, ist eine IVF- oder IVF/ICSI-Behandlung möglich. Diese Behandlungsmethoden werden unten eingehend beschrieben.

Für alle genannten Behandlungen wird ein Behandlungsplan aufgestellt, in dem der zeitliche Ablauf der Behandlung mit Angabe aller Medikamente, Dosierungen und Zeitabläufen festgehalten werden.

Zusammenfassend kann durch entsprechende Medikamente eine gezielte Ovulationsinduktion bei Hormonstörungen und zur Durchführung der Maßnahmen zur sog. künstlichen Befruchtung erfolgen.

1. Stimulation der Eierstöcke mit Medikamenten

Oben wurden die Bedeutung des Eisprungs und Eireifungsstörungen für die Behandlung des Kinderwunsches dargestellt. Eisprungauslösende Behandlungen sind erforderlich, wenn die Eizellreifung bzw. Follikelreifung gestört ist. Derartige Behandlungen sind aber auch erforderlich, wenn künstliche Befruchtungen ("IUI", "IVF") geplant sind, da ohne Eisprung kein Erfolg erwartet werden kann. Hierbei kann man auch von "Ovulations-Timing" sprechen, wenn es z.B. bei der Insemination auf den richtigen Zeitpunkt ankommt oder von gezielter, kontrollierter Überstimulation, bei der mehr als eine Eizelle heranreifen sollen, damit eine größere Chance für den Eintritt einer Schwangerschaft besteht. Entsprechendes gilt für die Planung von IVF und ICSI.

Grundsätzlich ist mit allen Therapien zur Ovulationsinduktion ein Überstimulationsrisiko und damit ein Mehrlingsrisiko verbunden. Überstimulation bedeutet: Vergrößerung der Eierstöcke und Reifung von mehr als einem Follikel; Möglichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft. Durch Hormonmessungen und Ultraschallkontrollen lassen sich Ausmaß und Risiko der Therapie aber erkennen. Schwangerschaften mit mehr als 2 Kindern nennt man "höherwertige Mehrlingsschwangerschaften"; diese sollen durch strenge Kontrolle des Behandlungsverlaufs vermieden werden.

Wenn eine Ovulationsinduktion allein wegen einer Hormonstörung erfolgt, genügt oft die Gabe von Tabletten, z.B. 1-2 Tabletten "Clomifen" pro Tag. Mit dem Eisprung ist etwa zwischen dem 12. und 14. Zyklustag zu rechnen. Durch Hormonmessungen, Ultraschall und Prüfung des "Zervixfaktors" kann der Zeitpunkt des Eisprungs relativ genau bestimmt werden.

Zur Durchführung von IUI oder IVF muß meist eine Behandlung mit "Gonadotropinen" erfolgen. Dies sind Präparate mit natürlichen oder gentechnisch hergestellten Hirnanhangsdrüsenhormonen ("FSH", "LH"), die die Follikelreifung in den Eierstöcken bewirken und – dosisabhängig – auch die Reifung mehrerer Follikel in einem Zyklus bewirken können.

Der Eisprung wird durch Medikamente ("HCG"-Injektion) gezielt ausgelöst. Etwa 36 Stunden nach der HCG-Gabe tritt der Eisprung ein.

2. Die Insemination

Die homologe intrauterine Insemination ("IUI"), ist die Einbringung beweglicher Samenzellen in die Gebärmutterhöhle; dieses Verfahren setzt eine "Aufbereitung" des Spermas voraus, d.h. die Trennung von Samenzellen und Samenflüssigkeit sowie die Konzentration gut beweglicher Spermien.

Die intrauterine Insemination ist eine erfolgversprechende Behandlungsmaßnahme bei Paaren, bei denen eines oder mehrere der folgenden Merkmale vorliegen:

  • reduzierte Qualität des Spermas
  • reduzierter Zervixfaktor
  • normaler Geschlechtsverkehr nicht durchführbar
  • unklare Sterilität

Die IUI erfolgt meist in Kombination mit Eisprung-auslösenden Medikamenten.

Bei reduzierter Qualität des Spermas ist sogar eine gezielte relative ovarielle Überstimulation sinnvoll, damit in einem Zyklus mehr als eine Eizelle für die Befruchtung zur Verfügung gestellt wird.

Die meisten Schwangerschaften treten innerhalb der ersten 3 bis 6 Behandlungszyklen ein. Mehr als 6 gleichartige Behandlungszyklen sind nicht sinnvoll.

Durchführung: Als Vorbereitung zur IUI erfolgt die Behandlung der Frau mit ovulationsauslösenden Medikamenten. Wenn eine Follikelgröße von mehr als 18 mm gesichert ist und durch Hormonmessung nachgewiesen ist, daß diese(r) Follikel reif sind (ist), wird der Eisprung ausgelöst. Hierzu erfolgt meist die Gabe von 10 000 IE (internationale Einheiten) HCG (Choragon, Pregnesin) abends um 22.00 h. Am Morgen des übernächsten Tages (also nach ca. 35 Stunden) erfolgt die Abgabe der Sperma-Probe. Das Sperma wird aufbereitet; dies bedeutet, daß die gut beweglichen Spermien in einem Waschvorgang von der Samenflüssigkeit getrennt und konzentriert werden. Im Anschluß wird die aufbereitete Spermaprobe mit Hilfe eines sehr dünnen Katheters in die Gebärmutterhöhle übertragen. Dies ist leicht und ohne Schmerzen durchführbar.

Die erreichbare Schwangerschaftsrate mit dieser Behandlung beträgt etwa 15 Prozent pro Behandlungszyklus und ist hauptsächlich von der Qualität des Spermas abhängig.

3. Die IVF-Behandlung

"IVF", die In-Vitro-Fertilisation, ist die Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen außerhalb des Körpers.

Es handelt sich um eine Behandlungsmöglichkeit bei verschlossenen oder fehlenden Eileitern, idiopathischer (unklarer) Sterilität und - in Kombination mit ICSI – bei eingeschränkter Zeugungsfähigkeit.

Durchführung: Zur Vorbereitung der IVF-Therapie erfolgt eine Vorbehandlung. Sie beginnt meist am 22. Zyklustag des vorausgehenden Zyklus mit der täglichen Gabe von Decapeptyl bzw. Uno Enantone oder Synarela durch subkutane Injektion oder durch Nasenspray. Diese tägliche Gabe muß beibehalten werden bis zur Auslösung des Eisprungs durch HCG vor der eigentlichen Follikelpunktion.

Diese Medikamente bewirken "Down-Regulation", d.h., die körpereigene Hormonbildung, die zu einer unerwünschten Beeinflussung der Behandlung führen würde, wird ausgeschaltet.

Zwischen dem 3. Und 5. Tag einer Periodenblutung kann mit der Stimulationstherapie zur Follikelreifung begonnen werden, die in einem Behandlungsprotokoll festgelegt wird. Die Durchführung, Dosierung und Ultraschall- sowie Hormon-Kontrollen werden ebenfalls in diesem Behandlungsprotokoll festgehalten. Nach einer Behandlungsdauer von 7 bis 12 Tagen haben sich meist mehrere reife Follikel entwickelt. Unter dieser Voraussetzung erfolgt die HCG-Gabe (5000 bis 10 000 IE Choragon oder Pregnesin) abends, 35 Stunden vor der geplanten Follikelpunktion, zur Auslösung des Eisprungs. Kurz vor dem Eisprung erfolgt die Punktion der reifen Eibläschen in Allgemeinnarkose unter Ultraschallsicht von der Scheide aus. Auf diese Weise werden die Eizellen aus der Follikelflüssigkeit gewonnen.

Die Follikelpunktion dauert nur wenige Minuten. Komplikationen wie Blutungen, Entzündungen oder Verletzung der Nachbarorgane sind sehr selten, da die Lage der Punktionsnadel durch Ultraschall exakt kontrollierbar ist. Nach einer Ruhe-Zeit von 30 bis 60 Minuten kann die Patientin in Begleitung die Praxis verlassen. Weitere körperliche Ruhe zuhause ist ratsam.

In der Zeit der Follikelpunktion erfolgt auch die Abgabe und Vorbereitung der Sperma-Probe, die wie bei der IUI beschrieben erfolgen. Eizellen und Samenzellen werden in einem Reagenzgefäß zusammengebracht und im Inkubator bei Körpertemperatur kultiviert.

Am nächsten Morgen kann unter dem Mikroskop beurteilt werden, ob es zu einer Befruchtung der Eizellen gekommen ist. Sofern sich durch Nachweis von sog. Vorkernstadien eine Befruchtung nachweisen läßt, wird für den folgenden Tag der Embryotransfer vereinbart.

Der Transfer von bis zu 3 Embryonen ist gestattet. Er erfolgt durch einen feinen Spezialkatheter, der durch den Gebärmutterhals in die Gebärmutter eingeführt wird, in ähnlicher Weise wie bei der IUI. Nach einer kurzen Liegephase (ca. ½ Std.) kann die Patientin die Praxis verlassen. Sie erhält Gelbkörperhormonhaltige Scheidenzäpfchen, die die Funktion des Gelbkörpers unterstützen und damit die Chancen für den Eintritt einer Schwangerschaft verbessern.

11 Tage nach dem Embryotransfer wird durch Blutentnahme zur HCG-Messung geprüft, ob eine Schwangerschaft eingetreten ist. Zusätzliche Kontrollen können individuell erforderlich sein.

Die Schwangerschaftschancen durch IVF liegen bei etwa 25-30 Prozent pro Behandlungszyklus.

4. ICSI

"ICSI", die intrazytoplasmatische Spermainjektion, d.h. die direkte Injektion einer einzelnen Samenzelle in eine im Rahmen einer IVF-Therapie gewonnenen Eizelle.

Wenn die Zahl beweglicher Samenzellen für IUI oder IVF zu gering ist, besteht die Behandlungsmöglichkeit der ICSI. Dies ist eine in den letzten Jahren entwickelte Therapieform, die den betroffenen Paaren eine Erfolgsaussicht von 25-30% pro Behandlungszyklus eröffnet.

Hierbei wird die unter IVF beschriebene Methode ergänzt durch die Einbringung einer einzelnen Samenzelle in eine Eizelle.

Alle bisher bekannten Untersuchungen der durch dieses Behandlungsverfahren gezeugten Kinder konnten keine kindlichen Schädigungen oder Mißbildungen nachweisen, die anders wären als bei Kindern, die auf "natürlichem" Weg gezeugt wurden. Dennoch werden eine Fruchtwasseruntersuchung sowie eingehende Ultraschalluntersuchung des Kindes in der Schwangerschaft vorsorglich angeraten.

5. TESE und MESA

Sofern im Ejakulat keine Spermien (Azoospermie) vorhanden sind, kann versucht werden, durch Hodenbiopsie (TESE) oder Punktion der Nebenhoden (MESA) Spermien zu gewinnen. In beiden Fällen ist die Kombination mit der Mikroinjektion (ICSI) erforderlich. Dieses Verfahren hat die gleichen Erfolgsaussichten wie die IVF – bzw. ICSI – Therapie.

Wie bei der ICSI werden auch für diese Behandlung zuvor Chromosomenanalysen beider Partner empfohlen. Nach Eintritt einer Schwangerschaft sollte ebenfalls eine vorgeburtliche Diagnostik erfolgen.

Durch die zuletzt genannten Maßnahmen haben die Behandlungsmöglichkeiten in den letzten Jahren eine neue Dimension erreicht. Paare, für die noch vor wenigen Jahren keine aussichtsreiche Behandlungsmöglichkeit bestand, können heute ihren Kinderwunsch erfüllen.

Bei der Follikelpunktion werden in den meisten Fällen mehr Eizellen gewonnen als für den Embryotransfer benötigt werden. Die überzähligen gewonnenen Eizellen können jedoch nach erfolgreicher Insemination im Vorkernstadium (Pronukleusstadium) kryokonserviert (tiefgefroren) werden. Für nachfolgende Zyklen können diese Eizellen dann wieder aufgetaut und ohne erneute Stimulation und Punktion übertragen werden. Die Schwangerschaftsrate in diesen Zyklen ist etwas niedriger als im Punktionszyklus.

Dieses Verfahren wird seit Jahren weltweit angewendet. Nachteile für ein Kind nach dieser Behandlung sind nicht bekannt geworden.

Damit kann die Schwangerschaftsrate pro Punktion wesentlich erhöht werden. Überzählige befruchtete Eizellen sollten unbedingt kryokonserviert werden.

Am Tag nach der Punktion werden die Eizellen unter dem Mikroskop untersucht. Befruchtete Eizellen werden in einer Nährflüssigkeit im Brutschrank weiter kultiviert. Sie teilen sich bis zu einem 4 bis 16-Zellstadium am 3. Tag und werden über einen feinen Katheter in die Gebärmutterhöhle vorsichtig eingespült.

In Deutschland dürfen maximal 3 Embryonen übertragen werden. Deshalb können auch nur maximal 3 Embryonen kultiviert werden. Überzählige befruchtete Eizellen sollten kryokonserviert werden.